ケース

82歳女性。嘔吐を伴う腹痛のため在宅医療センターに往診依頼があった。3日前から左下腹部に間欠的な腹痛と頻回の嘔吐がある。口渇を訴える。昨日、少量の水分を飲んだのみで、ほとんど経口摂取ができていない。排便と排ガスはみられない。排尿回数の減少を認める。既往歴は高血圧。喫煙と飲酒の習慣はない。

意識は清明であるが、ややぼんやりしている。身長152cm、体重42kg。体温37.2℃。脈拍112/分、整。血圧98/54mmHg。呼吸数20/分。SpO₂ 92％（室内気）。普段の血圧は130/60mmHgくらいである。

四肢末梢は冷たく、頸静脈は虚脱している。口腔内は軽度の乾燥あり。腋窩も乾燥している。腹部は全体に膨隆し、注意深く観察すると腹壁に腸の蠕動を観察できる。金属性腸雑音を聴取する。打診では腹部全体が鼓音を呈する。肝臓と脾臓は触知せず。圧痛は認めない。

バイタルサインから緊急性を読み取る

バイタルサインに注目すると、収縮期血圧が心拍数より低い数値になっている。これを「バイタルの逆転」と呼ぶ。プレショックの状態である。ショックの鑑別診断が必要である。

ショックの鑑別診断

最も可能性が高い疾患を支持する身体所見を確認する^１）

身体診察で脱水を示す最も良い所見は、腋窩の乾燥である。腋窩に指を入れて乾燥状態を確認する。舌や口腔粘膜の乾燥、くぼんだ目、ツルゴールの低下も参考となる。高齢者ではシワがもともと多いので、ツルゴールの確認は注意を要する。鎖骨下の皮膚をつまむのがよい。親指と示指を用いて皮膚をつまんだ後、皮膚がテント状に3秒以上盛り上がっていれば陽性と判断する。

腹部は膨満し金属性腸雑音を聴取するので、身体所見上も腸閉塞が疑われる。腹壁に腸の蠕動を確認できるとき、腸閉塞と診断できる（感度6.3％、特異度99.7％）²⁾。

検査

Abbottポイントオブケアテストのi-STAT®️1アナライザーを用いて、患者宅で血液検査を行なった。CHEM8+カートリッジを用いれば、ナトリウム、カリウム、クロール、ヘマトクリット、ヘモグロビン、クレアチニン、尿素窒素の測定が2分で可能である。

血液検査の結果はNa 127mEq/L、K 3.5mEq/L、Cl 83mEq/L、Ht 33％、Hb 10.8g/dL、クレアチニン1.3mg/dL、尿素窒素（BUN）39mg/dLであった。 低ナトリウム血症と貧血、BUN/クレアチニン比の増大（39/1.3=30）が認められる。身体診察で循環血液量の減少が推察されるので、低ナトリウム血症は脱水が原因であろう。高齢者の貧血で多い原因は悪性腫瘍による消化管出血である。腸閉塞を起こしているので、大腸がんを疑う。脱水ではBUN/クレアチニン比が20を超えることが多い^３）。